Проф. д-р Елена Пиперкова е с три медицински специалности – Нуклеарна медицина, Лъчелечение и Онкология. Специализирала е и работила във водещи клиники по нуклеарна медицина в Киев (Укр), Лондон (Вбр), Женева (Швейц) и Ню Йорк (САЩ). Въвела е в клиничната диагностична практика и клиничната онкология у нас методологията за работа на SPECT (гама-камера) и на високотехнологичните съвременни хибридни скенери SPECT/СТ и (РЕТ/СТ). Понастоящем проф. Пиперкова е началник на Клиника по Нуклеарна медицина в УСБАЛО „Проф. Иван Черноземски“, София, преподавател на студенти по медицина, специализанти и докторанти.
Специално за читателите на вестник „Доктор“, проф. Пиперкова обясни възможностите на съвременната нуклеарна медицина.
- Проф. Пиперкова, какво представлява нуклеарната медицина?
- В списъка на медицинските специалности у нас до 1991 г. фигурираше специалността медицинска радиология, която през 1992 г. се раздели на нуклеарна медицина и лъчелечение. Разликата е в методологията на прилагане на лъчистата енергия. Клиничната нуклеарна медицина се занимава с детайлна диагностика на цяло тяло, с функционално изобразяване на здравите и болните тъкани, органи и инвазията им от доброкачествени или злокачествени заболявания. В неяната област е също прилагането на метаболитно таргетно лечение (безкръвна хирургия, брахитерапия). Докато при лъчетерапията се използват други технологии и апаратура, които изпращат различни видове лъчения с различни енергии и дълбочина на проникване в области на тялото, засегнати от рака.
При нуклеарната медицина пациентът приема радиофармацевтици, които са белязани с различни лъчения, според това дали ще ги ползваме за получаване на образи за диагностика, или ще ги използваме за лечение. Алфа и бета лъченията използваме за лечение – за метаболитна таргетна терапия, а гама лъченията и позитроните използваме за получаване на образи, съответно на SPECT/СТ и РЕТ/СТ хибридни скенери.
- Това ли е най-детайлната образна диагностика в онкологията?
- Да, защото изобразява жизнеспособността, биологията и функцията на органите и системите, както и на болестта, където и да е в човешкото тяло. Възможностите й не са ограничени само в онкологията. Но ПЕТ-скенерът дава възможност да се определи най-точно стадият на болестта. В 32% от случаите това изследване променя стадия, определен с други методи на образна диагностика. За съжаление, в повечето случаи от тези 32% се установява по-напреднал стадий на рака. Само в 10% от случаите по-напредналият стадий на рака, определен с другите образни методи (Ултразвук, Компютърна томография и Магнитен резонанс), се понижава или диагнозата се отхвърля след изследване с ПЕТ-скенер. Но в медицината всеки диагностичен метод има своето място и значение.
- Каква е разликата в образите на ПЕТ-скенера и на другите методи за образна диагностика?
- Другите образни методи виждат предимно структура, плътност, размер, точна топографско разположение. Обемът на скениране е ограничен в определена област: само в глава и шия, в гръден кош, в корем, в малък таз или в крайници. Това не дава възможност да се видят неочаквани болестни процеси, възпрепятства по-ранното откриване на непроявени, но вече съществуващи болести, преди изследваният да има оплаквания. Само нуклеарномедицинските метаболитни образи показват как работят клетъчните структури, органите и системите на цяло тяло. Според заболяването или кой орган изследваме, инжектираме или даваме през устата различен радиофармацевтик (РФ). Какъвто РФ инжектираме на пациента, такъв образ на биоразпределението му в човешкия организъм ще гледаме. Ако РФ излъчва гама лъчи, ще наблюдаваме пациента на гама-камера, хибридизирана с компютърен томограф (съкратено се нарича SPECT компютърна томография). Ако обаче инжектираме РФ с позитронен източник, ще гледаме тялото на пациента на позитронен скенер – РЕТ/СТ. 90% от позитронните радиофармацевтици у нас се използват за онкология. Заради високата заболеваемост и многото случаи на напреднали стадии на рак, които трябва да се оценят и комплексно да се лекуват, в България ПЕТ-скенерът стана много необходим и популярен.
За да изберем най-подходящата терапия за пациента с рак, трябва да познаваме много добре тумора не само като размер, плътност и локализация, а и колко е агресивен, какво съдържат злокачествените клетки и колко се е разпространил в цялото тяло. С нуклеарномедицинските хибритни скенери сме в състояние с едно инжектиране на лекарство (РФ) да наблюдаваме цяло тяло, без да увеличаваме лъчевото натоварване на пациента.
В онкологията нуклеарната медицина се използва за отчитане ефекта от лечение. Ползва се и за по-точно планиране на лъчетерапия и за проследяване, при което могат да се откриват ранни рецидиви, които още не дават оплаквания на пациентите. При такова ранно откриване лечението е по-успешно. Но за да отчитаме ефекта от лечение, трябва да имаме първична диагностика с базов ПЕТ-скенер, с чийто образ да сравняваме. Когато проследяваме ефекта от лечението на едно онкологично заболяване, изведнъж може да открием и второ неочаквано онкологично заболяване, а има случа и на трето заболяване.
- Как нуклеарната медицина се използва за лечение?
- Метаболитната радионуклеидна таргетна терапия дава възможност за така наречената безкръвна хирургия. Веднъж инжектиран или взет перорално като хапче, радиофармацевтикът достига до тумора или неговите разсейки и ги унищожава, без да уврежда околните тъкани.
Диференцираният рак на щитовидната жлеза се лекува успешно с радиойод. В него има бета лъчение, което действа на къси разстояния, отива в жадните за радиойод структури и ги унищожава. Но в него има и сравнително високоенергийно гама лъчение, което позволява да се изобрази къде отива лечебната доза и какъв ефект от терапията можем да очакваме, поради което пациентът трябва да остане изолиран в болнични условия в течение на 7 дни.
Качеството на живот на пациент с много костни метастази може да се повиши и му даде свобода на движението, като се обезболи с метаболитната радионуклеидна таргетна терапия със самарий-153, стронций-89, радий-223 и др. Престоят в лечебно заведение е само един ден и пациентът се прибира вкъщи, без да представлява риск за околните (защото в радиофармацевтикът няма високоенергийно гама лъчение). Така обезболен, пациентът води нормален начин на живот.
Много нашумя в света едновременното лечение на костни и мекотъканни метастази с лутисий-177 при напреднали карциноми на простатната жлеза и невро-ендокринни тумори, но то все още не е достъпно в България.
- Освен в онкологията, за диагностика на какви други заболявания се прилага нуклеарната медицина?
- Методите, свързани с гамафотонното лъчение, са в състояние да изследват всеки орган. Чрез гама-камерата (хибриден SPECT-скенер) се прави изключително полезно неинтервенционално изследване на жизнеността на сърдечния мускул – миокардна перфузионна сцинтиграфия. В едно изследване с инжектиране на съответния радиофармацевтик може да се изобрази жизниспособността, функцията на сърдечния мускул, неговата мощност, движение, а също сърдечните обеми, фракция на изтласкване, обем на диастола, краен обем на систола. Може да покаже още атеросклеротични и калциеви отлагания в коронарните съдове. Като подложим пациента на физическо натоварване с велоергометър или пътека, чрез кардиосцинтиграфия може да видим как работи сърцето при стрес, и отделно – в покой. Може да видим, че на места при стрес сърдечният мускул не се храни и има риск от инфаркт. Обаче в покой същата зона от сърдечния мускул работи добре. Това се нарича стресиндуцирана исхемия. Тя е рисков фактор за спазъм или за запушване на коронарни разклонения и налага поставянето на стентове, байпаси или оперативни интервенции на сърцето. Кардиосцинтиграфията в условия на стрес и покой може да покаже също как се е възстановила жизнеността на сърдечния мускул след съответните интервенции или след прекаран инфаркт на миокарда.
Друго изследване чрез SPECT-скенер е разделната динамична сцинтиграфия на бъбреците. Това е най-прецизното образно и количествено изследване на бъбреци, без рентгенов контраст, без риск от алергии. Инжектира се радиофармацевтик, който показва как работи глумерулният, тубулният апарат, секрецията, екскрецията, глумерулната филтрация, и то разделно за всеки бъбрек. В проценти, количествени индикатори и в образи се установява кой от бъбреците е по-силен и може да компенсира функционалния дефицит на другия.
Изследването на гама-камерата на SPECT-скенера е „златен стандарт“ и за установяване патологии на щитовидна жлеза – „топли“ и „студени“ възли, функционални и афункционални. Откриват се аденоми и тумори както на щитовидната, така и на паращитовидните жлези.
Много широко се използва и костната сцинтиграфия. Тя е със 100% чувствителност за промяна във функцията на кост, на става, за това как се възприема от организма изкуствената става, има ли разхлабване, възпаление, остеомиелит, зараства ли правилно костта. Това изследване е също „златен стандарт“ за ранно изобразяване на безсимптомни костни метастази, изпреварвайки рентгенографията от 3 до 6 месеца. Костната сцинтиграфия се използва и за контрол на хормоналните тумори (рак на простатната и рак на млечната жлеза), при които костите са много уязвими.
- Каква е апаратурата, с която разполагате в УСБАЛО?
- В нашата болница работим с най-новите технологии и апарати, последно поколение. От юни 2020 г. разполагаме с най-новата технология – напълно дигитален ПЕТ-скенер. Тази високотехнологична машина беше 17-та произведена в света. Напълно дигиталният ПЕТ-скенер гледа с 46 000 правоъгълни фотоелементи, без мъртви пространства в образа, докато масовите ПЕТ-скенери са аналогови с по-ниски технологични възможности. Освен по-високата информативна стойност, друго предимство на напълно дигиталните хибриди е, че работят с по-ниско облъчване на пациента и с по-кратко време на скениране, а се получават по-качествени образи, с по-висока разделителна способност и с видимост на микропроцеси и обеми.
Автор: Мара Калчева