Заплатите в КТД да са задължителни за всички болници, ако директорите не спазят размера им, ще търпят санкции от 15 хил. лв. Това предлагат депутатите от управляващото мнозинство в отговор на протестите на младите медици за по-високи възнаграждения. Има ли опасност при създалата се ситуация общинските болници да се самозакрият, колко техни директори биха напуснали, какви заплати могат да бъдат осигурени на младите лекари и какви условия за специализации, какво е решението, ако заплатата на директор не е 15 000 лв. и не бъде изпълнен КТД, какво решене се очаква предвид оформяия се дефицит в НЗОК, да бъде ли увеличена здравната вноска и да се наливат ли милиарди в нереформирана система, да имат ли медицинските сестри самостоятелни амбулаторни практики и,ако бъде приет стандарт по здравни грижи, който да регламентира броя специалисти по здравни грижи в една болница, какво ще се случи в болничната система, ще се преструктурира ли тя в по-добър вариант за обществото. Тези въпроси зададохме на доц. д-р Димитър Димитров. Той е председател на Национална асоциация на работодателите от здравеопазването и изпълнителен директор на СБАЛО „Проф. Иван Черноземски".
- Доц. Димитров, при така създалата се ситуация, ще се самозакрият ли общинските болници?
- Общинските и районните болници са част от гръбнака на българското болнично здравеопазване. Не може въобще да се поставя под съмнение, дали има нужда от тях или не. Всяко едно лечебно заведение за болнична помощ има своето място и съответно дейност в полза на обществото, за подобряване на здравето, включително и на психичното здраве на българските граждани. Мнението на асоциацията на университетските болници и лично мое мнение е, като преподавател и управляващ Университетската специализирана болница по онкология, както и като представител на работодателите в Българската стопанска камара, многократно през последните десетилетия, ясно и категорично сме заявявали, че трябва да се разбере и да се приеме консенсусно именно, че всяко едно лечебно заведение за болнична помощ, е изградено назад във времето несамоцелно. Общинските и областните болници са част от гръбнака, от пирамидата на болничната помощ. Нейният връх са университетските болници, многопрофилните комплекси за болнично лечение и т.н.
- Очаква ли се и колко директори ще напуснат? Самият Вие, ще напуснете ли?
- От проведените в парламента дискусии наскоро разбрах, че предвид бъдещия КТД управителите, съответно изпълнителните директори ще бъдат санкциониране за неизпълнение на праговете на заплатите. При първи случай глобата ще бъде 15 000 лева, а при втори – 30 000 лева. Колегите от общинските болници заявиха, че те ще са първите, които ще напуснат, ако това се случи. Съответните собственици, т.е. общините, ще трябва да си изберат нови управители. Преди 24 години беше прието новото законодателство в България в областта на здравеопазването - Законът за лечебните заведения, Законът за здравното осигуряване, Законът за съсловните организации и редица други. Това беше реформа в здравеопазването. До 1990 г. ние работехме по друг модел. В много отношения той беше добър заради субординацията на лечебните заведения, на специалиациите и други. Вече 24 години говорим, че има проблеми в българското здравеопазване. Това се говореше и по време на дискусията, като бе изразено мнение, че въобще в болничната помощ не би трябвало да се инвестира преди направи съответната реформа. Според мен, а и според много мои колеги, реформа отново трябва да бъде направена, но само в болничната помощ в частта трудови възнаграждения, остойностянаве на клиничните пътеки и т.н. Здравеопазването е огромно понятие. Болничното е първата категория, извънболничното се състои от първична помощ и специализирано извънболнично здравеопазване. И трите работят по договори с НЗОК. Големи проблеми с извънболничната помощ няма, заплащането е пребогато. Това беше направено със стъпки, направени през годините. Спорем мен и мои колеги, там трябва да бъде променен самият начин на заплащане, особено в частта първична извънболнична помощ. Огромният проблем е в болничното здравеопазване, първо и основно в частта труд и работна заплата. През 1999 г. първичната извънболнична помощ преминаха по новата здравна система. Болничната помощ започна да работи изцяло по клинични пътеки с НЗОК от 2006 г., като дотогава беше на двойно финансиране. Преди този момент част от дейностите се финансираха от собственика, а друга част от касата, докато се изработят съответния брой КП. Пътеката обаче е протокол, алгоритъм за качествено лечение, а не за трудови възнаграждения и стопанските разходи – ток, вода и други. В това е проблемът. От десетилетия, ние задаваме въпроса, какво влиза в цената й. Когато бъде приет пациент в болница, той влиза с основна диагноза, но има и допълнителни заболявания във връзка с острото състояние в даден орган. Човешкият организъм е уникална структура. Това не е автомонтьорство да смениш една част, автомобилът да тръгне и да нямаш повече грижа. Ако обаче черният дроб, например, откаже да работи, редица други органи и системи започват да страдат. Налага се интензивно лечение, което струва огромни средства, а не само лечението на черния дроб. Разходите стават два-три пъти по-високи от стойността на самата КП. Към проблема трябва да се подходи комплексно. Вторият проблем е, че през 2001 г. бе въведен 20% ДДС за лекарствата. По света той е много по-малък – 3-6 на сто. Отдавна предлагаме данъкът да бъде намален и в България. Когато пациент на извънболничната помощ си ги купи, това удря по джоба му. Болниците пък веднъж купуват лекарствени средства в големи количества с 20 % ДДС. За други услуги и стопански разходи, като електричество, вода, храна, пране, ремонти, те също внасят 20% ДДС. В същото време, като търговски дружества нямат право на възвращаемост на този данък, а върху медицинският труд не се налага ДДС. Първият въпрос е, че в болницата крайният потребител не са лекарите и персоналът въобще, а пациентът. Пита се, след като лечебните заведения за болнична помощ са търговски дружества, защо да нямат право да възстановяват ДДС така, както всяка една фирма в България. Тук трябва да се отбележи, че държавните и общинските болници сме non profit – регистрирани сме по Търговския закон, но не формираме печалба. Като се има предвид това, отправям препоръка да не се говори коя болница е на печалба, а да се казва „положителни и отрицателни финансови резултати" така, както е формулирано в Закона за счетоводството. Освен това, нека да се знае, че в цената на КП не е остойностен трудът на лекаря.
- Какви заплати можете да осигурите на младите лекари?
- По отношение на заплатите на младите лекари и специализантите – тема, по която имаше заседание здравната комисия в парламента, а след това тя проведе и кръгла маса, искам да отбележа, че членовете й са експерти в сферата на здравеопазвавето. Затова въпросът би следвало да бъде отнесен към финансовата комисия и финансовят министър, които подготвят както бюджета на държавата, така и този на НЗОК. По времето точно на кръглата маса един депутат, който до неотдавна беше финансов министър отбеляза съвсем правилно, че при 9 млрд. 300 млн. лв. става въпрос за едни 60 млн лева. Базовият въпрос не е в бюджета на касата. Първият проблем е, че новият анекс не включи увеличение на КП дори с 1 процент. Това е единственият финансов приход, от който се прави разход. Както поясниха колегите от общинските болници над 75 на сто отиват за работна заплата, а в университетските – над 65 на сто. Работната заплата включва началната, клас прослужено време, допълнителни задължителни плащания според КТ с постоянно величина, отпуски. Тук трябва да се знае, че две трети от персонала в болничното здравеопазване работи на намалено работно време, като ползва и допълнителни отпуски, което също са сериозни финансови средства. Моето обръщение към младите лекари е да знаят, че всичко това е работна заплата. В същото време имаме намалено работно време, издействано в годините на социализма, големи отпуски от 30 до 45 дни според КТ и КТД. Подчертавам, че в общинските и държавните болници има отлични мениджъри. В Европа такива не могат да намерят, защото не биха могли да разберат проблемите ни и как работим ние, за да могат да се справят. Никъде в Европейския съюз една болница, независимо от собствеността, не се финансира само от един донор, какъвто за нас е НЗОК. Там те са най-малко два, като собственикът също има участие. Няма мениждър в България и преди, и сега, който да не иска да увеличи работните заплати на служителите си, включително и на нашата надежда – лекарите специализанти. Няма откъде, след като собственикът - държава или община, не финансират дейности. Нека не се натяква на обществото, че работодателите са против по-високи заплати. В този ред на мисли, да не говорим само за младите лекари. Това, което се прави в момента, а именно да бъдат делени на „млади" и „стари", е особено опасно. Медицината е за експерти специалисти, където няма фактор възраст. Ето нещо, за което също може да се помисли предвид една бъдеща реформа в сектора. В ЕС един млад лекар, когато завърши медицина, не се пише „доктор" пред фамилията. Той се води само лекар. Когато след пет-шест години защити специалност, а не само се яви на изпит, тогава вече има титлата „доктор" и може да се обозначава, като такъв, пред фамилното си име. До защитата се води „еди кой си – лекар". Там той няма право на самостоятелна дейност и е под патронажа на своя старши лекар. Въпросът е глобален. Работните възнаграждения са унизителни. Увеличат ли се те на лекарите специалисти, ще се увеличат и на специализантите. Доста грешки имат младите колеги, но изглежда такива съветници имат. Въпросът е комплексен: Колко струва трудът на българския лекар и кой го финансира?! Кой заплаща разходите за сградния фонд? От цената на КП се заделя и за това, за да има по-добри условия на труд. Впрочем, това следва да е задължение на собствениците – държава и общини. Реши ли се това, въпросът със заплащането от само себе си ще бъде уреден.
- Какви условия можете да им осигурите за специализации?
- По смисъла на Търговския закон болниците са публични, щом работят с обществен ресурс от НЗОК. В този смисъл у нас се говори неправилно за частни. В ЕС дейтвително има частни болници, но те не работят с обществени фондове и са profit. Там навсякъде има втори и трети стълб на здравно осигуряване, а не здравно застраховане. Съответно стопанските разходи се извършват от собственика. Така трябва да е и у нас. Аз съм сигурен, че тези неща се разбират от българските депутати, финансисти и всякакъв вид управленци, но някак си прикриват проблема със смокиново листо. Докато той не бъде решен, а той е елементарен, можем да си говорим същите неща поне още 20 години. Въпросите на младите лекари, които уважавам, ние зададохме още преди 30 години, малко след 1991 година. Проблемите са оттогава. Сега ми се струва, че някой ги подвежда да искат едно, да искат друго. Само ще напомня, че някога у нас в здравеопазването действаше съветската система Семашко. Имаше твърда работна заплата. Имаше години дори, когато специализантите се самофинансираха, тоест плащаха си, за да учат. Освен това, те получаваха минимална работна заплата. Сега на лекар – специализант тя е малко над 2100 лева, тъй като е обвързана с МРЗ. За четири години, докато специализантът е в лечебното заведение, някой друг му изкарва заплатата. Това са останалите колеги, тъй като той не е регистриран и няма право да работи по НЗОК. Излиза, че лекарите, които го обучават, трябва да работят толкова, че да изкарат и неговото възнаграждение. Освен това, болницата от бюджета си заделя и да ги изпраща в други лечебни заведения, за да си изкарат съответния специализиран модул, който се изисква в план-графика за специализациите. Така, по три, по шест месеца болницата , в която той е назначен, заплаща на друга за обучението му. Независимо от всичко, лекарят-специализант има своя платен годишен отпуск от 30 дни. В нашата болница аз постоянно обявявам места за специализации. Интересното е, че или не се явяват, или като се явят, са категорично неподготвени пред лекарските комисии. Често се случва да назнача даден специализант, а след три месеца той да заяви, че не му харесва и да напусне. Така е във всичките университетски болници. Затова аз смятам, че програмата за специализациите и условията трябва да се променят. Освен това, не може да инвестираш в един специализант, а ден след като защити да напусне и да си избира къде другаде да работи, в България или в чужбина.
- Какво е решението, ако заплатата на директор не е 15 000 лв. и не бъде изпълнен КТД, то как могат да бъдат постигнати по-високи заплати?
- Дори това да бъде прието и обвързано законово, ще падне в съда. Болниците са търговски дружества. Не може да не се увеличават приходите на лечебното заведение, а те са от НЗОК, пък да бъде санкциониран управителят, респ. директорът с 15 000 при първо и с 30 000 лв. при второ неизпълнение на заплатите по КТД. Нека не се забравя и това, че ние се явяваме на конкурс – държавен или общински. Ние не сме на трудови договори, а на договори за управление. Друг е въпросът, че директорът сам не управлява – има съвет на директорите. Още при подписването на нашите договори, ние подписваме и декларация. Блокират ни се три брутни заплати, които трябва да сложим в определена банка. Можем да си ги получим евентуално някога, когато сме освободени от отговорност. Затова и колеги от общинските болници заявиха, че въведе ли се такова задължение, те първи ще напуснат.
- Според Вас, вдигането на здравната вноска може ли да реши какъвто и да било въпрос? Нужно ли е постоянно, в една нереформирана система, да се наливат милиарди за издръжката на болниците?
- Здравната вноска не е панацея. Това се предлага през няколко години. Все се говори за нереформиран здравен сектор, но никой не казва кое точно не е реформирано – доболничната или болничната помощ. Да не забравяме, че за разлика от много страни в ЕС, тук човек същият ден може да бъде приет от специалист, да направи необходимите изследвания, включително и образна диагностика. Не се чака, но това явно някои не го оценяват. Ако нещо трябва да се реформира, това са нереформираните клинични пътеки, в които не са включени трудът на медицинския персонал, режийните разходи и тези за закупуване на апаратура. Няма и как да бъдат включени, след като КП е алгоритъм, протокол за лечение. Затова собственикът е длъжен да си реши проблемите, а не лекарите и мениджърите. Трябва да се изработят правила за работните заплати в сектор здравеопазване. Благодаря на всички колеги, които все още работят, защото да си лекар или медицинска сестра, трябва да имаш вътрешно призвание. Затова и българските болници продължават да функционират именно, защото нашите професии не са комерсиални. Все още имаме огромен недостиг на медицински сестри и на лекари със специалност. Само за пример ще дам медицинските патолози, които в цялата страна са между 40 и 50 човека, но без тях не можем. На базата на тяхното заключение се придприема хирургично и онколечение. Другият голям дефицит са лекарите със специалност клинична лаборатория.
- Какво решение очаквате тази година от управляващите с оглед на огромния дефицит, който се очертава в бюджета на НЗОК?
- Не мога да говоря по този въпрос. При 9 млрд 300 млн. лв. обаче да се говори за дефицит, няма как да коментирам.
- Какво трябва да се направи, за да може и пациентът да има достъп до медицинска помощ във всеки регион на страната, тя да е качествена и да не е осъществявана в болница, която би трябвало да е върхът на здравната пирамида, а не основата?
- Трябва да има лекари и медицински сестри във всеки един регион дори в най-отдалечените. Ние, българите, сме интересни хора. Хвърлихме огромна енергия и труд да станем членове на ЕС, а сега и, за да влезем в еврозоната. Как така нямаме този огромен труд и енергия, за да направим реформа в доходите на българските лекари по европейски. В която и европейска страна да се отиде, правилата са ясни, определено е колко получава един млад лекар – специализант, колко един със специалност, един старши лекар, началник на отделение или клиника. Освен това, там медицинските сестри са на три нива и от тях зависят възнагражденията им. Ние много пъти сме представяли разчети. В момента базовата заплата на един лекар следва да бъде 4000 евро, което е 8000 лева, 1600 евро на медицинска сестра, 800 евро за санитар и обслужващ санитар.
- Какво се случва с медицинските сестри в болницата, какъв е кадровият проблем, какви заплати получават, на колко места работят?
- Откакто аз управлявам вече една година СБАЛО, 1960 лева е началната заплата на една медицинска сестра. 2500 лв. е началната стартова заплата за старша сестра. Те са такива от ноември 2024 г. започнахме увеличението от тях, тъй като преди възнагражденията им бяха унизително ниски – 1400 лева. Пред второ шестмесечие разработваме варианти за труда на лаборантите, образната диагностика, санитарите, медицинските секретари и сътрудници и други работници. От октомври ни остава да решим въпроса и със заплатите на лекарите, включителн и на специализантите. Колкото до кадровия проблем, такъв има във всяка една университетска болница. Свободни щатове имаме, но към момента сме добре окомплектовани по отношение на графика. Почти съм сигурен, че работят и на други места. Аз обаче нямам право, а и не ми е работа да се интересувам. Проблем е обаче, че когато мисълта на човек не е на едно място, се разпилява.
- Дали лекарите имат обструкция върху създаването на самостоятелни амбулаторни практики по здравни грижи на медицинските сестри? Защо?
- Лекарите нямат обструкции върху създаването на самостоятелни амбулаторни практики на специалистите по здравни грижи, но това трябва по-прецизно да се уреди в законодателството. Специалистите по здравни грижи са пръв помощник на лекарите. Но и за това трябва да почерпим опита от ЕС и тяхната нормативна уредба. Там този въпрос отдавна е уредено със съответните закони на всяка страна-членка.
Източник: Clinika.bg